苏州医保两项新政为患者减负

系统性红斑狼疮、肺结核等6种疾病纳入苏州市医保门诊特殊病范围，新增类风湿性关节炎等3个门诊慢性病，提高高血压糖尿病“两病”报销限额……今天（12月28日），苏州市医保局公布两项新政，为患者门诊用药减负。新政将于明年1月1日起实施。

据悉，门诊慢特病待遇是医保部门为减轻部分患有慢性病、特殊疾病且需要长期在门诊接受治疗的参保患者医疗负担，实行的一项门诊报销政策，也是普通门诊和住院治疗之外的一项医保政策。市医保局待遇处处长周清清表示，随着苏州市医保市级统筹的推进，新政实施后，居民门慢和门特病种在苏州大市范围内，将执行统一认定标准、统一待遇标准、统一保障范围、统一管理方式，不仅待遇设定更加合理，也提升了医保基金的使用效率，参保人员能够享受更加公平可持续的门诊待遇保障。

门诊特殊病：纳入6个新病种

严重精神障碍待遇略有提升

根据苏州市新出台的《苏州市基本医疗保险门诊特殊病管理办法》，明年1月1日起，职工医保将系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核3类病种纳入门诊特殊病保障范围；居民医保将系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症6类病种纳入门诊特殊病保障范围。调整后，职工医保共有10个门诊特殊病，居民医保共有12个门诊特殊病。

图片由网友“梦罢”提供

在待遇保障方面，新增门诊特殊病病种不设起付标准，基金支付比例90%，费用限额8000元。苏州市原有门诊特殊病待遇保持不变的同时，严重精神障碍门诊特殊病待遇略有提升，其中，职工医保参保人员在5300元限额内按100%的比例结付，居民医保参保人员在4300元限额内按100%的比例结付。

此外，随着医疗技术水平的发展，恶性肿瘤的治疗方式日益多样，新政对门特恶性肿瘤治疗期按治疗方式进行区分，并对备案期限进行延长，以减少参保人员办理备案手续的次数。

据介绍，恶性肿瘤门特经过诊断认定后，分为治疗期和康复期两个阶段。办理门特备案第一、二年为治疗期，时间为办理备案手续起至第三结算年度末。治疗期结束后自动转入康复期，康复期一般为四年，到期自动终止。

恶性肿瘤治疗期的医疗费用，分别按职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险不同类型结付。对于职工医保参保人员，住院和门特医疗费用累计在4万元以内的部分，按90%的比例结付；4万以上的部分，按95%的比例结付；对于居民医保参保人员，住院和门特医疗费用累计在35万元以内的部分，按90%的比例结付，超过封顶线以上的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不再支付。参保人员在恶性肿瘤（康复期）使用肿瘤辅助药品和中药饮片发生的费用，每个结算年度在8000元限额内按90%的比例结付。

门诊慢性病：新增3个病种

提升“两病”最高报销限额

结合病种设置地区较多、患者人数较多、符合临床需求、有明确的疾病准入标准等实际需求，苏州发布《关于统一苏州市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病保障政策的通知》，明确居民医保新增类风湿性关节炎、帕金森氏综合症、慢性阻塞性肺病等3个门诊慢性病病种。同时，对病种设置地区较少、患者人数较少，不符合临床需求及已纳入全省统一门诊特殊病保障范围的居民门慢病种，要求各地在今年年底之前自行消化，不再设立相关门慢病种。

图片由网友“梦罢”提供

在待遇上，新政综合考虑医保基金运行情况以及相关病种每年人均费用情况，新增居民医保门诊慢性病不设起付标准，基金支付比例80%，费用限额为2500元。

高血压、糖尿病，患病人数多，又被称为“两病”。为加大对这部分居民医保患者群体的用药保障，减轻其看病负担，目前每一结算年度，居民医保基金最高报销限额为单病1600元、“两病”2400元。而明年新政实施后，将取消“两病”待遇300元的起付线，单病最高支付限额从1600元提高至2000元，同时患有“两病”的最高支付限额从2400元提高至3000元。符合规定的居民医保参保患者在最高支付限额内，二级及以下定点医疗机构结付比例为55%，三级定点医疗机构结付比例为35%。

图片由网友“梦罢”提供

据介绍，下一步，苏州市医保部门将建立居民门慢病种动态调整机制，对参保人员需长期治疗且有明确准入标准、门诊治疗切实可行的慢性病种，根据临床需求和专家论证情况，适时调整苏州居民门慢病种范围。